親権者同意書★

★未成年で治療をお考えの方へ★

当院では中学生以上の方であれば治療を受けることが可能です☆
未成年(20歳未満)の方が治療を受ける場合は、親権者の同意書が必要になります！！

治療当日にどうしても保護者の方の付き添いが難しい場合は、下記のURLをクリックしていただき「親権者同意書ダウンロード」というところから同意書を印刷していただきます☆
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https://www.s-kyoritsu.com/about/parents/

印刷後に必要事項をご記入・捺印の上来院時にお持ちいただければ、当日はご本人様のみの来院で治療が行えます！！

カウンセリングのみであれば、同意書がなくてもご本人様のみで受けることが可能です♪

カウンセリング終了後、窓口にて親権者同意書をお渡し致しますので、必要事項をご記入・捺印の上、治療当日にお持ち下さい☆

ご不明な点等ございましたら、お電話(0120-500-340)にて承りますので、ご連絡お待ちしております！